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2015-07-02· 糖尿病飲食
· 糖尿病與運動
· 胰島素介紹
· 口服抗糖尿病藥物
糖尿病飲食
適當的飲食對於糖尿病的治療是非常重要的，可幫助病人達到和維持理想的體重。另外，維持正常血糖值，也可預防糖尿病患者的心臟及血管病變。
醫師通常將飲食列為糖尿病治療的首要工作。營養師會建議您一些簡單易學的健康飲食。由於糖尿病病患通常不願意照著死板的糖尿病標準食譜去控制飲食，因此糖 尿病人可以由醫師推介到當地的營養師或營養專家處作個別的飲食諮。各大型醫學中心、醫院或醫學院的門診或糖尿病中心通常都有營養師或營養專家的編制，可接 受飲食諮詢。
糖尿病飲食計劃的指導原則如下：
一. 定時定量
1. 每日進食量應依營養師設計之份量，並固定時間進食，勿暴飲暴食，儘可能少量多餐。
2. 主食類可選擇含纖維較多的食物，如糙米、薏仁、燕麥片等。
二. 應盡量避免進食的食物
1. 含糖的飲料和加工食品：汽水、可樂、罐頭果汁、冰淇淋。
2. 含糖之西點：蛋糕、巧克力、布丁、小西點等。
3. 動物性油脂：豬油、牛油、乳酪、各種肉類的皮。
4. 酒精性飲料。
5. 動物性內臟、蛋黃應減量食用。
三. 可選擇的低熱量食物
1. 纖維質含量高的食物：水果、蔬菜、莢豆植物、穀類、多榖米。
2. 去油之清肉、魚湯。
3. 燙、煮之去油青菜。
4. 蒟蒻。
5. 茶、代糖汽水 (健怡可口可樂)。
糖尿病與運動
一. 運動的好處
1. 可強壯您的肌肉，消耗過多的熱量讓您維持理想體重。
2. 增加糖尿病人體內胰島素的功能，減少降血糖藥物的需求量。
3. 健全您的心肺血管外，更可以降低您的膽固醇和三酸甘油脂。
4. 減低精神壓力和增加精神的集中力。
糖尿病人罹患心臟疾病的機率是沒有糖尿病患者的兩倍，而且膽固醇過高會增加心臟病的危險性。運動可降低脂肪及膽固醇在血中之含量，亦可降低血壓及增加一種 稱為高密度脂蛋白的產生，高密度脂蛋白可降低心臟疾病的發生。
運動雖然有益，但是激烈的運動有時會導致肌肉扭傷及增加循環系統的負荷，而且會增加在運動中突發心臟病的危險。所以，請與您的醫師討論，醫師會根據病人心 臟及循環系統的情況來考慮多少的運動量對您是安全的，並且視併發症的情況建議您避免那些活動。
二. 運動的種類
運動有很多種，有氧運動較為適合糖尿病人，有氧運動包括步行、遠足、游泳、騎腳踏車、慢跑、跳繩、划船、有氧舞蹈、打網球或籃球等；保齡球、高爾夫球和騎 馬等屬非有氧運動。
步行是最理想且經濟的有氧運動，特別是對於一些較不活動的人。病患可以開始時走15~20分鐘，每週3~4次，然後逐漸增加速度及距離。一般來說，最適當 的步行方式為快步走每分鐘 100~120步。通常行走兩英哩路約可消耗200卡，三英哩約300卡，四英哩380卡，五英哩450卡的熱量。其實，一些日常生活的習慣也是運動的好 機會，例如不坐電梯、自己去洗車子或擦地板、整理家務或花圃等都可以消耗熱量。
糖尿病合併足部神經病變的病人，雖然足部感覺較差仍可享受運動的樂趣。例如選擇游泳或騎腳踏車等，這些運動比跑步對腳部而言負荷較少。但必須小心選擇鞋子 並且應時常檢查腳部皮膚是否有裂傷。
三. 運動的時間
1. 運動最好的時間為飯後1小時。
2. 每次運動大約30分鐘至1小時。
3. 每天一至三次，至少一週運動三天才有效果。
四. 運動的強度
運動必須達到一定的強度，才能加強心肺的功能，通常以心跳速率來表示運動強度，每次運動所需達到之心跳速率與年齡有關。例如一個40歲的病患，每次運動應 維持心跳速率在每分鐘108—153跳。不過如果身體有其他疾病，如心、肺、神經血管、眼睛等的病人，切勿任意運動，以免引起一些不良後果，必須遵照醫師 的指示作計劃性的適度運動。
運動中應達到之心跳速率(跳/每分鐘)
| 年齡 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 |
| 每分鐘心跳數 | 120-150 | 117-146 | 114-142 | 111-138 | 108-135 | 105-131 | 105-127 | 99-123 | 96-120 | 93-116 |
五. 運動注意事項
1. 要開始規律運動前，須由醫師詳細檢查心臟血管情況，讓醫師評估後再指導運動。
2. 不要空腹運動，尤其是注射胰島素或服用口服降血糖藥物後。
3. 不要在運動的肢體注射胰島素，以防血糖下降太快 (例如：慢跑者勿注射大腿)。
4. 血糖 70mg/dl以下或 250mg/dl以上時請勿運動。
5. 運動強度要以漸進方式增加，不要作極速變化之運動。
6. 避免在高溫、及冷或空氣不好的情況下運動。
7. 避免黃昏時運動，怕半夜有低血糖情形發生。
8. 運動前，為避免低血糖現象的發生，應事先補充食物，並隨身攜帶方糖、餅乾。
9. 選擇柔軟舒適的鞋襪，避免腳受傷。
10. 運動時如有胸悶、心悸、流冷汗、頭暈、心跳不規則、臉部發白，應立即停止運動。
胰島素
自從一九二一年發現胰島素，第1型糖尿病患者的生命由原來幾個星期到幾個月延長到幾十年，雖然胰島素有保命作用，但糖尿病仍是一種慢性致命的疾病，一輩子 仍得用胰島素。對第2型糖尿病患者而言，口服降血糖藥物在開始時通常都會有效，但隨著糖尿病時間增加，糖尿病的病況改變，口服降血糖藥物會慢慢失去效果。 當口服降血糖藥物劑量增加至某一程度仍無法控制血糖、或病人對口服藥物有不良反應、又或者是身體狀況不適宜服用口服降血糖藥物時，醫師會指定使用胰島素來 控制您的血糖。在某些特殊情形下 (如下列所示)，胰島素是一種暫時但非常重要的治療方式，當這些情況過後，可回到原來的治療方式。
1. 懷孕。
2. 重大手術。
3. 處於重大壓力下如:受重傷。
4. 嚴重的感染症。
5. 對口服藥有不良反應或過敏現象者。
6. 有明顯的肝腎功能障礙者。
胰島素有很多種，不同型式的胰島素是根據其純度、濃度、製造方式、藥效的快慢等來區別。基本上，從外觀可分為清及濁的兩種溶液，清的是短效型，濁的是中或 長效型。
口服抗糖尿病藥物
當飲食及運動無法控制第2型糖尿病時，口服降血糖藥物對一些仍有能力分泌胰島素的糖尿病人有幫助，可降低非胰島素依賴型糖尿病患的血糖。口服降血糖藥物不 是胰島素，也不能取代運動及飲食治療，而是一種補強治療去幫助您控制血糖。
一. 雙胍類 (Biguanide)
常見的藥物為 Metformin，主要作用機轉為：1) 加強胰島素在肝臟之作用，億至肝臟葡萄糖之新生作用，減少葡萄糖從肝臟釋出。2) 增加週邊細胞利用胰島素的能力，即降低胰島素抗性。3) 減少腸道葡萄糖對吸收。4)促使儲藏於細胞內的葡萄糖輸送蛋白GLUT4跑到細胞表變來參予輸送工作，使細胞表面之葡萄糖輸送蛋白量顯著增加，因此而加強 了胰島素的週邊作用，而加速葡萄糖的代謝。由於此藥物不同於其他口服抗糖尿病藥物，除了具多重作用機轉外，其更可讓體重下降，因此是第2型糖尿病且體重過 重患者的首選藥物。
Metformin藥品之副作用，初服時可能會有腸胃道不適，如厭食、噁心、偶吐、腹瀉等，因此醫療人員會建議患者最好飯後服用。但是飯後服用此藥又會造 成藥物吸收變得更差 (本來空腹吸收率為50~60%，飯後吸收僅剩37.5~45%)，因此病患血糖控制也變差，而增加醫療成本的負擔。目前許多廠商已將此藥做了劑型上的改 變，一天一次使用的緩釋錠 (Metformin extended release)，不但可增加病患服藥的順從性，其飯後的口服吸收率不減反增，可高達90%，所以不僅可降低病患對 Metformin使用的量及頻次，更可有效地達到血糖的控制。
另外，少數人可能會出現皮疹，通常繼續服用後都會消失。偶而也會引起維他命B12的吸收不良而導致貧血及週邊神經症狀，故最好定期 (通常一年一次)測血中維他命 B12含量。由於 Metformin負作用中以乳酸中毒致命性較高，但發生機率低，約3/100,000，所以對高危險群患者，如肺、心、肝、腎功能不良患者、年老病患、 或酗酒者，應小心使用。如果病人要使用 iodinated顯影劑，最好先停止使用 Metformin數天。
二. 磺醯尿素類（Sulfonylurea）
此類降血糖藥物最主要之機轉為：1) 促進胰臟貝他細胞釋放胰島素之分泌。 2) 抑制胰臟阿法細胞 (a cell) 分泌昇糖素 (Glucagons)。3) 增加胰島素之效益。許多學者認為磺醯尿素類抗糖尿病藥物不但在胰臟發揮作用（刺激胰島素及抑制昇糖素分泌），尚可作用在胰臟以外之組織，包括：減少肝臟對 胰島素之廓清（故較多胰島素在週邊組織作用），以及增加組織對胰島素之敏感度。
以往常用之第一代磺醯尿素類藥物包括Tolbutamide（Orinase）、Chlorpropamide（Diabinese）、 Acetohexamide（Dimelor）三種，因第一代磺醯尿素類藥物與其他藥物之交互反應較大，所以目前以第二代磺醯尿素類之使用較廣。第二代磺 醯尿素類藥物常用者為Glibenclamide（Euglucon），Glipizide（Minidiab）及 Gliclazide（Diamicron）， 最大劑量分別為每天20mg、20mg及120mg。至於起始劑量大多為每天半錠開始，若血糖控制不良則每2至4星期增加半錠直至最大劑量為止。至於服用 時間近年多篇報告發現磺醯尿素類抗糖尿病藥物在飯前30分鐘左右服用對飯後血糖之降低有顯著之改善，因為食物及高血糖本身會降低及延後此類藥品之吸收。由 於磺醯尿素類接受器之被發現，一般相信，長期暴露於高血濃度之磺醯尿素類藥物環境下，會減少（down-regulate）磺醯尿素類接受器之數目，反而 使胰島素分泌減少，血糖控制更差，臨床實驗亦經驗證，而這也可能是磺醯尿素類藥物次發性失敗原因之一。
因第二代磺醯尿素類藥物與其他藥物之交互作用小，故臨床使用以第二代磺醯尿素類藥物為主。
1. Glibenclamide作用時間長且其代謝物仍有降血糖活性，臨床上較易引起嚴重之低血糖反應，故不宜使用於65歲以上老人或腎功能不佳者身上。
2. Gliclazide因其代謝物完全沒有降血糖活性，且有抗血小板凝集及血液凝固作用，試管試驗並證明其可吞噬自由基（free radicals），升高高密度膽固醇 (HDL，好的膽固醇)，及降低低密度膽固醇 (LDL-C，壞的膽固醇)，因此可能有利於防止血管硬化之進展，因此對糖尿病併血管病變者如糖尿病視網膜病變之病人可能有較佳療效，而一些小型臨床試驗 亦證明此點。此外，Gliclazide在心臟血管內之磺醯尿素類接受器結合力弱因此主要作用在貝他細胞上而對心血管影響較小。最近， Gliclazide已全面改用特殊MR劑型 (即modified release)，主要特色為Gliclazide MR藥物血中濃度不是呈現一般緩釋劑型所形成的穩定血中濃度，而是白天血中濃度較高，晚上血中濃度較低，但為平緩且波動幅度不大的濃度變化，如此可降低病 患晚上發生低血糖的風險。
3. Glipizide，因其作用時間較Glibenclamide短，且其代謝物完全沒有降血糖活性，臨床上引起嚴重之低血糖反應較 Glibenclamide少，故在65歲以上老人或併有中度以內之腎功能異常者（肌酸酐清除率CCr＞30 ml/min或血中肌酸酐creatinine（Ｃr）＜3 mg/dl）勉強仍可使用。
至於第三代磺醯尿素類藥物Glimepiride（Amaryl，1996）可與磺醯尿素類接受器結合部位（65 kDa subunit）異於其他磺醯尿素類藥物結合部位（140 kD subunit），而且它與磺醯尿素類接受器結合較具尃一性（其與胰島貝他細胞上之磺醯尿素類接受器結合強於與心肌細胞上接受器之結合），因此它對心臟血 管的影響較少。近年來亦有報告它對改善胰島素敏感度有不錯的效應，異於以往的磺醯尿素類藥物而較不引起病患體重的上升。此外，Glimepiride（一 錠2 mg）作用快但持久，屬於長效型藥物。其發生低血糖反應機率比其他磺醯尿素類藥物較低（0.9~1.7%）。它的代謝物不具降血糖活性，當病人肌酸酐清除 率低於30而高於10 ml/min仍可使用。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。
三. α-glucosidase抑制
常見藥物為Acarbose、Voglibose、Miglitol等。這類藥物主要作用為抑制胰臟α-amylase及腸內之 α-glucosidase，因而抑制碳水化合物在腸道之分解及吸收，有效的降低飯後血糖及胰島素濃度，減少動脈硬化之危險，也稍稍的降低空腹血糖，降低 糖化血色素約1%。它的好處是全身性副作用少（因不到2%被吸收），而且單獨使用不會引起低血糖，但副作用為腹脹或偶而腹瀉。偶有引起腸阻塞及GPT升高 的病例報告，故不宜使用於有肝臟或腸道病變的病人身上。須注意的是，雖然它單獨使用不會引起低血糖反應，但與「磺醯尿素類」或胰島素合用時，一旦發生低血 糖反應，最好馬上口服葡萄糖，而不能使用蔗糖或其他碳水化合物，因為Acarbose會抑制後者在腸道內之分解吸收。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降 低空腹血糖20~30 mg/dl，飯後血糖45~50 mg/dl，病人每天攝取碳水化合物佔總熱量50%以上者效果才會彰顯。
四. Thiazolidinedione類衍生物（TZD）
這類藥物主要是加強週邊組織及肝臟內部對胰島素之敏感度，因而降低血糖的升高。臨床上己被使用者為 Rosiglitazone（Avandia）、Pioglitazone（Actos）等。這類藥物主要作用為促進細胞核內peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) -gamma接受器之活性，因而加強了胰島素的作用，使細胞內葡萄糖運輸蛋白GLUT1及GLUT4增加，將葡萄糖帶進細胞內代謝。此外，臨床上也可降三 酸甘油脂 (TG)、升高高密度膽固醇 (HDL)、但有時低密度膽固醇 (LDL)也稍微上升。由於它有「抗發炎效果」，又能降低胰島素抗阻，故對心血管病變可能有所幫助，目前仍在研究中。依據臨床使用報告，此類藥物約可降低 空腹血糖30~40 mg/dl。
由於這類藥品可能有肝毒性，所以當病人有活動性肝病或肝功能指數（GPT、GOT）已在正常值上限2.5倍以上時，即不應處方這類藥物，此外在開始使用這 類藥物頭一年內必須每個月驗GPT、GOT，連續六個月，再來每二個月驗一次，共六個月，此後每年定期檢驗。一旦肝指數上升至正常值上限的2.5倍以上則 須注意，如果在三倍以上（二次）即應馬上停用此類藥品。另外，此類藥物會引起水分滯留的情形，故有心臟衰竭的病人不應服用，且每次門診均應檢視病人足踝是 否出現水腫現象，有的話應馬上停止使用。
五. 非磺醯尿素類（Non-Sulfonylurea）藥物( Meglitinide)
臨床上最早發展並使用之Meglitinide為Repaglinide（NovoNorm，NovoNordisk公司，1998）。這類藥物主要作用 是促進胰島素之分泌，其機轉為與貝他細胞膜上一些接受器結合（36 kDa，但不是磺醯尿素類接受器），雖然同樣使「鉀離子通道」關閉並進而促進胰島素的分泌，但必須有葡萄糖的存在方能發揮作用，因此進餐後效果才能發揮。 Repaglinide作用較快，藥效較短，加上它主要是經由肝臟代謝（92%），且代謝物不具活性，因此中、高度腎功能障礙者，甚至接受血液透析之病人 也可使用，其發生低血糖的機率也較磺醯尿素類藥物低50%以上。此藥可在三或四餐前15分鐘內服用，每次0.5~4 mg，每天最大劑量為12 mg（進食三餐者）至16 mg（進食四餐者），所謂「one meal one dose，no meal no dose」即是它的特色。此外，Nateglinide (Starlix，Novartis/Yamanouchi/Aventis公司)，屬於D-Phenylalanine的衍生物，其作用較 Repaglinide更快更短，給藥後約2小時病人血中胰島素濃度恢復在基礎狀態（Repaglinide為4小時），此藥造成低血糖的機率極低，一般 劑量為120 mg tid，每天最大劑量為180 mg tid。此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。
