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2015-07-02◎ 血糖控制良好真得可預防併發症嗎？
◎ 糖尿病的急性併發症
◎ 糖尿病的慢性併發症
◎ 血糖控制良好真得可預防併發症嗎？
糖尿病控制與合併症試驗(Diabetes Control and Complications Trial，簡稱DCCT)，是美國國家糖尿病、消化疾病和腎臟病總署結合加拿大衛生署耗資上億、歷時十年(從1983年至1993年) 所推動最大之臨床試驗。試驗結果證明第１型糖尿病病人經由良好的血糖控制可以有效地預防或延緩糖尿病性視網膜、腎臟、及神經病變之發生。
此試驗總共有1441位美加地區29家醫學中心的第１型糖尿病人參加，平均年齡為27歲(13-39歲)，病史由1年至15年不等。病人分為兩組，其中一組726名病人，平均病程3年、血漿糖231 + 83 mg/dl、糖化血色素8.8 + 1.7%、臨床上並無任何視網膜病變。另一組則有715名病人，平均病程9年、血漿糖233 + 80 mg/dl、糖化血色素9.0 + 1.5%、臨床上已有輕度視網膜病變。這兩組病人再以隨機方式，分別接受兩種不同之治療方式：
一種為積極治療法
病人每天注射三次以上的胰島素或使用胰島素幫浦治療、每天自我監測血糖4次以上並適時調整飲食和運動量及胰島素劑量、每月回診一次以便接受醫師、護理師、營養師和職能治療師之指導。積極治療法以：達成空腹血糖70-120 mg/dl、飯後血糖低於180 mg/dl、凌晨3點(一週一次) 血糖高於65 mg/dl、及糖化血色素(每月一次) 低於6.05%為目標。
* 另一種為傳統治療法：病人每天注射一或兩次胰島素治療、每天自我監測血糖一次、及三個月才回診一次。傳統治療法以減輕高血糖症狀、防止嚴重低血糖的發生、維持理想體重、及正常生長、發育為治療目標。
試驗結果發現
1. 試驗結果顯示經傳統治療法治療之病人其血糖平均為231 + 55 mg/dl，糖化血色素為8.9%，而經積極治療法治療之病人其血糖則降為155 + 30mg/dl，糖化血色素則在7-7.2%左右且44%之病人曾降至6.05%以下。
2. 降低血糖可降低糖尿病合併症之發生。
* 眼睛病變：可降低76%。
* 腎臟病變：可降低50%。
* 神經病變：可降低60%。
* 心臟血管疾病：可降低35%。
3. 然而經積極治療法治療之病人其體重較經傳統治療法治療之病人平均增加了4.6公斤(10磅)。
4. 經積極治療法治療之病人發生嚴重低血糖之機會較經傳統治療法治療之病人高出3倍之多。有鑑於此，試驗小組的研究人員及美國糖尿病學會不建議13歲以下的小孩、老人、有心臟病的糖尿病病人、合併其他嚴重病症的病人、或經常發生嚴重低血糖病史的病人接受積極治療法。此外，由於接受積極療法的病人較易增加體重，故肥胖者也不適合接受積極治療法。
因此，如何在預防或延緩糖尿病併發症的發生與防止因接受積極治療法而導致之嚴重低血糖症間求得一平衡點，正是醫師與病人兩者之共同課題。由於DCCT是第１型糖尿病人的試驗結果，其結果是否可套用在臨床上絕大多數的第2型糖尿病人身上，令人存疑，幸好英國之UKPDS（以五千多名第2型糖尿病人為對象，研究長達20年）試驗結果與DCCT相契合，使臨床醫師對糖尿病人的治療更積極，對嚴格控制血糖以期減少慢性併發症的發生率更充滿信心。尤有甚者，UKPDS更證明血壓的嚴格控制不但能降低糖尿病小血管病變，更可降低其大血管病變，且在糖尿病併冠心病患者，低密度膽固醇(LDL-C)為最重要因子，其次為高密度膽固醇(HDL-C)，因此為了降低糖尿病的大小血管病變，「全方位治療」變得非常重要。
糖尿病的急性併發症
一. 低血糖
1. 低血糖的症狀
◎ 臉色蒼白、盜汗
◎ 頭暈、頭痛
◎ 手腳發抖
◎ 飢餓感
◎ 心跳加快
2. 低血糖的定義
胰島素、飲食、運動三者不平衡。血糖值在70 mg/dl以下〈症狀可能50 mg/dl以下才會出現〉或是血糖由高濃度急速下降，雖然血糖仍然偏高，亦可能產生低血糖症狀。
3. 低血糖的原因
◎ 未進食或吃的太少
◎ 太晚進食
◎ 口服降血糖劑量太多
◎ 胰島素注射過量
◎ 過度運動、未補充食物
◎ 胰島素或口服降血糖藥和進食時間未配合
◎ 未按時間進食點心
4. 低血糖的處理
1.當病人意識清醒時，可立即讓病人服用方糖2~3塊或半杯橘子汁、可樂、汽水或二茶匙糖，症狀輕者約5~10分改善，15分後未改善則可重複再給一次，如仍未改善，則應馬上送醫。
2.如果意識不清者，家中備有昇糖素者〈Glucagon〉，請自行肌肉或皮下注射昇糖素，假使沒有昇糖素者，請勿給任何東西，以防嗆到，需立刻送醫急救。
5. 低血糖的預防
1. 按時且定量進食三餐和點心
2. 勿空腹去運動
3. 有額外的運動，需先進食點心〈如水果一份或土司一份〉
4. 胰島素注射劑量需正確，注射後15~30分應進食
5. 隨時攜帶葡萄糖，以備低血糖發作時服用
6. 隨身攜帶識別卡
二. 酮酸中毒
第1型糖尿病患者若停止胰島素注射，血糖很快就會上升，病人會覺得虛弱和飢餓，也會有頻尿的現象，這時因為身體不能利用葡萄糖當作能量來源，身體就使用脂肪和蛋白質，這些代謝的結果會產生酮體，若體內有過多的酮體就產生了酮酸中毒，若酮酸中毒不立即治療可導致昏迷及死亡。
1. 酮酸中毒的症狀：
◎ 極度口渴、脫水
◎ 尿多、尿中出現酮體
◎ 虛弱無力
◎ 噁心、嘔吐、腹部不適
◎ 呼吸急促或困難，有水果味〈呼吸快而深〉
◎ 嗜睡，引起糖尿病昏迷，甚至死亡
2. 原因：
◎ 忽略治療
◎ 注射太少胰島素或停打胰島素
◎ 感染
◎ 飲食無節制
◎ 壓力
3. 處理：
◎ 躺下保暖
◎ 多攝取水份
◎ 急送醫院
4. 預防：
◎ 噁心、嘔吐、高燒或尿中有酮體時應立即返院就醫治療
◎ 不可任意停藥
◎ 平日注意血糖的控制和尿酮監測
三. 高血糖高滲透壓非酮體性昏迷
1. 高血糖高滲透壓非酮體性昏迷的定義
非胰島素依賴型糖尿病病人因血糖控制不佳導致極度脫水，引起意識障礙，致死亡率高，其特徵是血糖及血液滲透壓很高，但尿中無酮體。
2. 原因
◎ 感染
◎ 忽略治療
◎ 自行停打胰島素或停止服口服降血糖藥物
◎ 壓力：腦中風、心肌梗塞、燒傷.....等
3. 症狀
◎ 極度口渴
◎ 極度多尿
◎ 噁心嘔吐，腹痛
◎ 極度脫水，皮膚乾燥
◎ 神智不清、痙攣、甚至昏迷
◎ 嚴重時導致死亡
4. 處理
◎立即將病患送往醫院
預防
◎ 按時注射指定的胰島素
◎ 按時服用口服降血糖藥物
◎ 嚴格控制飲食
◎ 每天測血糖或尿糖
◎ 按時門診追蹤檢查
糖尿病的慢性併發症
對年輕的第1型糖尿病患者而言，糖尿病的急性併發症是致命的主要原因，但當病人逐漸變老時、則和第2型糖尿病相同，慢性併發症為其致命的主因。糖尿病由於其對小血管的傷害可以產生對許多器官的傷害，包括了產生腎臟、心臟、眼睛及神經的併發症。
治療糖尿病的目的是要控制血糖，控制血糖的主要目標是預防併發症的發生。由於糖尿病經過一段時間後會傷害體內大小血管，造成一些重大器官之受損，而且傷害是慢慢地不動聲色進行，病人一點感覺也沒有，往往疏忽了這些併發症的存在，當病人感到不適時，傷害已經造成。美國糖尿病控制和合併症試驗的結果已証明良好的血糖控制可大量減低這些併發症的發生，所以控制血糖和併發症的早期發現及治療是預防這些併發症的不二法門。
腎臟病變
糖尿病比其他人更容易得到腎臟疾病，且對成年的第1型糖尿病患者，腎臟疾病是生命的最大威脅。腎臟是由複雜的小血管網所構成，它過濾出血中一些廢物到尿中，糖尿病可造成這些小血管的損害，以致腎臟不能執行濾過廢物的作用。腎臟是維持生命所必需，人若剩一個腎臟還能夠維持，在糖尿病腎臟病則是二個腎臟都受到影響，到後來就必須靠洗腎或換腎了。
糖尿病腎病變按照權威學者丹麥之Dr.C.E.Mogensen分類，可分為五個時期：
第一期(高過濾及肥大期)：血液流經腎臟和腎絲球的量(腎絲球濾過率) 增加，腎臟較正常人大。
第二期(靜止期)：腎絲球濾過率仍高於正常，但腎絲球基底膜開始增厚，間質增加。在壓力下少量的白蛋白會流失到尿中，流失量每分鐘超過正常人的20微克，這種現象時有時無，稱為微白蛋白尿。要偵測尿中微白蛋白量需做特別檢查，一般市售的小便試紙是不可以偵測得到的。
第三期(腎病變初始期或持續微白蛋白尿期)：尿中白蛋白流失率在每分鐘20微克到200微克之間且持續存在，此時一些病人血壓會升高。
第四期(腎病變明顯期)：尿中白蛋白流失率大於每分鐘200微克，用一般尿液試紙即可偵測到，故本期又稱試紙蛋白尿陽性期或臨床白蛋白尿期。此時病人血壓大多上升。腎絲球開始關閉，故腎絲球濾過率開始下降，血中肌酸干及尿素氮開始上升。臨床上以腎絲球濾過率高低可再分為：早期(腎絲球濾過率每分鐘在130-70之間)、中期(腎絲球濾過率每分鐘在70-30之間)、及晚期(腎絲球濾過率每分鐘在30-10之間)。
第五期(末期腎臟病變或尿毒症期)：病患進入腎臟病變末期，腎絲球全面關閉，腎絲球濾過率每分鐘低於10ml，腎衰竭的症狀產生，需接受透析或腎移植治療。此時病人血壓很高，但洗腎可控制。
上述病變從第一期進行至第四期平均約需17年時間，至末期腎病變約需23年，但如果病人的血壓及血糖未加以適當控制，則整個過程可縮短為5至10年，可見高血壓(指收縮壓大於140毫米汞柱，或舒張壓大於90毫米汞柱者) 及高血糖(血糖高於140 mg/dl者) 對糖尿病腎病變之影響。況且高血壓與腎病變互有因果關係，二者形成惡性循環，因此糖尿病病人出現輕微的高血壓，就應及早治療。抗高血壓藥物以選擇不影響血糖，血脂及干擾低血糖症狀之出現者為理想藥物。目前已知降血壓藥物中血管張力素轉換酵素抑制劑(ACEI) 及鈣離子通道阻斷劑(CCB) 已被證實能有效預防及減緩糖尿病腎病變的進展。ACEI除了降低血壓外，也對腎絲球有直接保護作用，能減輕蛋白尿的程度，甚至對沒有高血壓的病人也有幫助。但必須注意其可能之副作用如腎功能之退化，低血糖症，高血鉀症，及咳嗽等。故病人切勿自行服用抗高血壓藥物而必須經醫師評估後使用。
泌尿道感染亦是發生腎臟問題的原因之一，糖尿病會損害神經，影響控制膀胱的神經，使膀胱難以完全排空，細菌易在未排空的膀胱及管道中生存，甚至導至感染，泌尿道感染包括頻尿、小便時疼痛、尿中帶血、下腹部及背部疼痛等，若不及時請醫師診斷及治療，感染有可能會迅速到達腎臟，導致疼痛、發燒及腎臟損壞。
眼睛疾病，可能的眼睛病變包括：
1. 白內障：影響視覺功能
2. 青光眼：眼壓增高，傷害視神經而有可能導致失明。
3. 糖尿病視網膜病變：視網膜血管病變。
糖尿病人發生白內障和青光眼都較非糖尿病人高出一倍，且均可以手術加以治療。糖尿病眼睛病變中以視網膜病變對視力的威脅最大，糖尿病控制愈差或發病時間愈久的人，愈容易發生視網膜病變。糖尿病患者威脅到視力的主要問題是糖尿病視網膜病變，視網膜是位於眼底感光的組織，糖尿病傷害到視網膜上的小血管、使這些血管產生水腫及滲漏，當視網膜病變更厲害時，眼底便會有新生血管的生成，這新生血管可造成出血，流到眼球中央的透明的膠質中，新生血管也可導致視網膜剝離，這二者都可引致失明。
如能及早預防和治療，60%可避免失明的發生，所以糖尿病患者應該至少每年做一次眼科檢查，在視力還沒有受到影響且還不難處理時，就應該要及早發現視網膜病變。許多病人用雷射來治療後，可以預防視力的喪失，有些病人甚至可恢復已受損的視力。每年作眼睛定期檢查，可早期發現病灶，及早治療可以減少失明的併發症。
神經病變
糖尿病所造成的神經損害可以使腳部、腿部及指頭的感覺變差，因此病人可能會忽略腳部的細小傷口，直到傷口變得嚴重或發炎時才會注意到。另外糖尿病可造成週邊大血管的病變，使腳部的血流變差，使得腳部的傷口難以癒合。由於糖尿病所形成的神經病變及週邊血管病變，使得糖尿病患者足部截肢的機會大為增加。
糖尿病神經病變有時可以造成足部及腿部劇烈的疼痛，止痛藥及一些抗憂鬱劑可以用來減輕疼痛。大多數的病人，症狀是時好時壞。糖尿病神經病變也可影響到內臟的神經，造成許多內臟器官的問題，例如它可引起消化的障礙。糖尿病久而久之也會影響到男性性器勃起的功能，而造成性功能障礙，病人應到泌尿科檢查是出於心理原因還是真正的身體問題，再作進一步治療。
足部病變
糖尿病足部問題主要是由於糖尿病血管和神經病變所引起。週邊血管病變是由於脂肪堆積在血管內，使得血管變窄，供應足部的血流減少。糖尿病週邊神經病變可使神經感覺變得遲鈍，若穿著太緊或不合適的鞋子走路，可能造成損傷而不自覺。若沒有發現，傷口會感染再加上血液循環不良，傷口不易癒合。
適當的足部保養，定期檢查可預防足部損傷或傷口感染。病人可每天自行檢查足部是否有傷口、水泡。每日以溫水(切勿用熱水)洗腳、不要自己去剪除雞眼、使用潤膚乳液避免足部太乾燥、加上合適的鞋墊或穿著特別的鞋子可減低足部某些部位的壓力等，都是對預防糖尿病足部病變有幫助。
任何在足部的傷口，無論疼痛與否，應馬上找醫師處理，治療可幫助傷口癒合並防止新的傷口產生。糖尿病人小小的足部傷口若不及早治療，有時可導致生命危險和需要進行截肢手術。
心臟疾病
糖尿病病人得心臟病的機會是一般人的二倍。由於糖尿病患者的血管壁比普通人更易堆積脂肪和膽固酵，而這些堆積物會阻礙心臟冠狀動脈血流的供應，一旦此血管被堵塞，則導致心臟肌肉梗塞或猝死的發生。除了糖尿病外，發生心臟病的危險因子還包括了高血壓、肥胖症、高血脂症及抽煙，所以有糖尿病的病人要儘量避免存在其他的危險因子，以降低產生心臟病的機會。
腦血管疾病
糖尿病患者因高血糖之故，全身血液循環較差，加上糖尿病患者的血管壁比普通人更易堆積脂肪和膽固酵，而這些堆積物會阻礙腦部血流的供應，所以容易造成腦血管疾病，如短暫性腦部缺血、中風等。
參考資料及衛教資訊網站連結
1. http://www.diabetes.org/ 美國糖尿病學會
2. http://www.vghks.gov.tw/meta/ 高雄榮總糖尿病衛教
3. http://www.vghtpe.gov.tw/~meta/edub1.htm 台北榮總糖尿病衛教
4. http://www.tade.org.tw/ 中華民國糖尿病衛教學會
5. http://www.bhp.doh.gov.tw/BHP/index.jsp 行政院衛生署國民健康局
6. http://www.hch.gov.tw/hygienic.asp 行政院衛生署新竹醫院衛教專區
